Presentación

Nuestra tecnología: Elastografía

¿Qué es la elastografía?

Es el estudio de una característica física (mecánica) de los tejidos: la elasticidad.

Cualquier fenómeno físico que aumente o modifique la histología hepática, por ejemplo; (grasa, edema, inflamación) modifica la elasticidad del hígado; es decir, la velocidad de propagación de una onda de pulso.

A mayor afectación histológica (más enfermo) , menor elasticidad del órgano en estudio; es decir mayor rigidez. Esto se correlaciona de manera muy precisa con el grado de fibrosis.

La elastografía con ecografía es una nueva modalidad de imagen con la que se reflejan en tiempo real los parámetros relativos a la organización estructural de los tejidos (elasticidad normal o anormal) respecto al tejido adyacente. De este modo, el análisis de la elasticidad de los tejidos aporta información que junto a la obtenida con la ecografía convencional y el modo-Doppler nos puede ayudar en el diagnóstico ecográfico.

¿Cuántas modalidades de elastografía existen?

Existen 2 clases de sonoelastografía bien diferenciadas: la semicuantitativa (strain elastography) y la cuantitativa (shear-wave elastography).

La elastosonografía semicuantitativa adquiere primero los datos correspondientes a la anatomía tisular antes de la deformación o compresión. Posteriormente se aplica una pequeña presión mediante un compresor externo (transductor ecográfico) o una función fisiológica (respiración) y se adquiere otro mapa de la anatomía tisular (poscompresión o deformación). El desplazamiento del tejido deformado se calcula mediante la comparación de estos 2 mapas anatómicos y se refleja en un mapa de colores.

La elastosonografía cuantitativa mide el desplazamiento del tejido independientemente de la presión aplicada, al enviar microimpulsos acústicos con niveles mínimos de energía hacia los diferentes tejidos. De esta manera, se crea un mapa tisular relativo al desplazamiento de las estructuras adyacentes. La ventaja de esta con respecto a la anterior es obvia: no hay necesidad de comprimir con el transductor, por lo que existe menos variabilidad intra e interobservador, es decir, mayor reproducibilidad. Dentro de la elastosonografía cuantitativa podemos distinguir 3 subgrupos de imágenes: la «cualitativa», que nos ofrece un mapa de colores de la lesión con respecto al tejido adyacente, la «cuantitativa», que nos da un valor en kPa o m/s que nos proporciona valores numéricos acerca de la mayor o menor deformidad en una región de interés elegida por nosotros, y un último subgrupo que combina en una misma imagen las 2 anteriores, es decir, sobre un mapa cualitativo de colores podemos medir el valor de dureza del tejido en una región de interés.

En el hígado se ha demostrado que tanto la esteatohepatitis no alcohólica, como las inflamaciones alcohólicas y víricas, muestran una rigidez directamente proporcional a la gravedad. La mayor rigidez del tejido se da en la cirrosis hepática, que es la etapa final de la hepatopatía crónica. Sin embargo, la elasticidad es mayor (menor rigidez) en hígados con infiltración grasa únicamente (esteatosis simple). La elasticidad se expresa como velocidad de corte (Vc) en m/s, o como presión en kilopascales (kPa). Los valores de elasticidad obtenidos en las diferentes afecciones están en íntima relación con la matriz que conforma la enfermedad. Los altos valores tanto de Vc como en kPa obtenidos en la fibrosis hepática pueden deberse a una mayor reticulación de la matriz extracelular hepática. De la misma forma que aumentan en las afecciones inflamatorias por el edema y las células inflamatorias asociadas. La disminución de estos valores en la esteatosis simple puede ser debido a las grandes vacuolas grasas que incrementan el espacio entre las células del hígado y reducen la densidad del tejido, lo que hace que el hígado sea más blando.

¿Qué limitaciones tiene?

La técnica de valoración cuantitativa de la elasticidad, aplicada al hígado, tendría mucho que ver con la elastografía hepática de transición o FibroScan®, la cual, aplicando una onda de ultrasonido obtiene su velocidad de propagación en el tejido a estudio y la expresa en kPa. Sin embargo, la elastografía tanto semi como cuantitativa presenta la gran ventaja de estar incorporada al sistema de un equipo de ecografía convencional, lo que nos permite ser más precisos en la elección del fragmento de parénquima hepático a analizar. De esta manera conseguimos evitar estructuras que falseen los resultados obtenidos, como la interposición de vasos sanguíneos y costillas o la inclusión de cápsula hepática, hechos que no se pueden controlar con el FibroScan®, ya que este no presenta una imagen asociada. Así mismo, con la elastografía podemos obtener resultados adecuados en pacientes obesos con un índice de masa corporal ≥ 40 kg/m2 e incluso en pacientes con ascitis. Estos supuestos anteriores constituyen 2 limitaciones actuales del FibroScan®.

¿Qué es la fibrosis hepática y cómo se estudia?

La fibrosis hepática es la respuesta histológica inespecífica a un proceso inflamatorio crónico desencadenado por múltiples entidades nocivas a la homeostasis hepática. La cirrosis hepática es el estadio final del desarrollo de fibrosis.

Los marcadores no invasivos de fibrosis son útiles para el cribado de la cirrosis, pero no lo suficientemente precisos para el estadiaje exacto de la fibrosis al día de hoy.

Los marcadores indirectos son de dos tipos principales: séricos y elasticidad.

• Inconvenientes: Elevado costo y no son universales.
• Ventajas: No invasivos.

La biopsia hepática permite la evaluación precisa del grado de fibrosis (de la muestra tomada); utilizando sistemas de puntuación semicuantitativos que consideran la desestructuración arquitectural y la formación de fibrosis tal cual. Por lo tanto, la fibrosis hepática idealmente debe ser interpretada en su contexto histológico completo.

A pesar de la utilidad de la biopsia hepática; los marcadores séricos no invasivos han logrado establecer con precisión la diferenciación entre fibrosis significativa y no significativa y se correlacionan con la progresión de enfermedad en pacientes cirróticos o hepatopatía crónica.

Hay que tener siempre presente que la biopsia hepática además de ser invasivo, puede presentar un error de muestreo y de observación. A excepción de la cirrosis en la que microfragmentos puede ser suficiente para el diagnóstico, una longitud de 25mm se considera óptima, aunque a partir de 15mm en varios estudios es considerada suficiente.

El uso de puntuaciones ha disminuido el error de observación.

Entre sus complicaciones, las más frecuentes son el dolor moderado y transitorio, asociado a disconfort y ansiedad. Las complicaciones severas son hemoperitoneo, peritonitis biliar y neumotórax son raras (menos de 0.3 a 0.5%). La muerte es extremadamente rara, pero se describe en cirrosis avanzada, tumores hemorrágicos e importantes comorbilidades. Se prefiere la biopsia transyugular en pacientes con cirrosis avanzada y trastornos de la coagulación cuando estén indicados.

Indicaciones y recomendaciones en el estudio del páncreas

1. Evaluación de masas sólidas: la gran mayoría de los adenocarcinomas son hipovasculares, por lo que se visualizan hipoecoicos durante todas las fases del estudio. Los CE no aumentan la detección de lesiones, pero permiten definir mejor el tamañoo y los márgenes de la lesión visualizada, así como la infiltración de los vasos peripancreáticos. Además, en la fase portal se puede explorar el hígado para la detección de metástasis hepáticas.
2. Diferenciación entre adenocarcinoma y seudomasas en el contexto de pancreatitis (aguda o crónica). En la ecografía con contraste, los focos de pancreatitis realzan de forma similar al resto del páncreas, mientras que el adenocarcinoma permanece hipoecoico en todas las fases por la intensa reacción desmoplásica y la baja densidad vascular.
3. Diferenciación entre seudoquistes y tumores quísticos: los seudoquistes muestran ausencia de realce en todas las fases, independientemente de su contenido interno en la ecografía basal. La cápsula puede realzar si el seudoquiste es reciente. En los tumores quísticos se observa siempre realce de tabiques o nódulos.
4. Evaluación de zonas de necrosis en las pancreatitis agudas. Trasinyección de CE las zonas de necrosis se comportan como áreas hipoperfundidas y las pancreatitis focales como áreas normoperfundidas . Además las colecciones se identifican mejor que en la ecografía basal. La ecografía con CE se puede recomendar para pacientes alérgicos al contraste iodado o con insuficiencia renal, o pacientes de UCI que no puedan ser trasladados a la sala de TC.

La caracterización de estas lesiones debe realizarse en conjunto con la historia clínica y datos de laboratorio. Cuando los hallazgos son típicos, especialmente en los casos de hemangioma, hiperplasia nodular focal, hepatocarcinoma o metástasis, el diagnóstico es muy probable. Cuando los hallazgos son atípicos debe recurrirse a otras técnicas. Las últimas guías de manejo no contemplan a la ecografía de contraste para el diagnóstico definitivo de hepatocarcinoma.

Limitaciones

• El corto período de realce limita la ventana diagnóstica.
• El uso de CE no aumenta la detección de neoplasias.
• El intenso realce de los tejidos peripancreáticos dificulta la valoración de los tumores hipervasculares.

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Indicaciones y recomendaciones en el estudio del intestino

La principal aplicación clínica en la enfermedad de Crohn es la cuantificación de la actividad inflamatoria, dato importante para monitorizar la respuesta al tratamiento. Varios estudios han demostrado una correlación muy buena entre CDAI (Crohn´s Disease Activity Index) y realce del asa tras la inyección de contraste. Los pacientes con enfermedad activa muestran realce completo de la pared o realce de las capas internas (mucosa y submucosa). Las medidas cuantitativas del realce de la pared intestinal mediante análisis de curvas brillo-tiempo son más objetivas y precisas, y se correlacionan significativamente con la actividad inflamatoria endoscópica. La valoración del realce permite determinar el grado de respuesta al tratamiento médico.

1. Diferenciación entre estenosis inflamatoria o por fibrosis (tejido cicatricial), objetivando realce mural en las estenosis inflamatorias y ausencia o realce escaso en las fibróticas.
2. Distinguir con seguridad flemones y abscesos en los casos en que haya duda en la ecografía basal. Los flemones realzan, ya que son masas inflamatorias, mientras que los abscesos son avasculares.

Limitaciones

• La valoración de cada segmento intestinal necesita una dosis de contraste.
• Necesidad de especificar el segmento intestinal que se ha estudiado, para evaluar el mismo segmento durante la monitorización del tratamiento.

Otras indicaciones:

Tiene utilidad clínica para el estudio del bazo, riñón, reflujo vesicoureteral, traumatismo abdominal, adenopatías, próstata, mamas, pelvis femenina entre otras.